Contoh "surat keterangan ijin sakit"

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                              :

Tempat, Tanggal/Lahir   :

Pekerjaan                        :

Alamat                           :

Menyatakan bahwa saya tersebut dibawah ini :

Nama                              :

Tempat, Tanggal/Lahir   :

Pekerjaan                        :

Alamat                           :

Saat ini tidak bisa ikut Foto KTP di karenakan Sakit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi kepalsuan, Saya siap mengembalikan berkas yang sudah terbit dan dituntut sesuai hukum yang berlaku.

                                                                                                Kendal, 13 Oktober 2011

Yang Menyatakan,

Yudhi Pramono

Mengetahui,

Ketua RW                                                                   Ketua RT

                        ........................                                                            ...........................