Contoh "surat pernyataan menghapus nama di KK II"

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                           : SHOLIHATUN

Tempat/ Tgl Lahir        : Kendal, 12 Februari 1958

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga

Alamat                        : Gg. Mataram Rt. 003/Rw. 001 Desa Langenharjo

                                                  Kecamatan Kendal, Kabupaten Kendal

Menyatakan bahwa anak saya dibawah ini :

Nama                           : NUR HASANAH

Tempat/ Tgl Lahir        : Kendal, 19 Januari 1978

Bahwa sekarang ini berdomisili dan telah menjadi warga atau penduduk KALIWUNGU Kabupaten KENDAL, untuk itu mohon nama tersebut di hapus dari Kartu Keluarga SHOLIHATUN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila terjadi kepalsuan kami siap mengembalikan berkas yang sudah terbit dan di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

                                                                                                            Kendal, 03 Mei 2011

                                                                                                            Yang Menyatakan,

                                                                                                            SHOLIHATUN