contoh "surat pernyataan mengahapus nama di KK I "

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
 Nama                           : Mas’amah
Tempat/ Tgl Lahir        : Kendal, 09 Januari 1969
Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
Alamat                        : Langenharjo RT 03 / RW 05 Kec Kota Kendal
 Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya bahwa nama yang tersebut di bawah ini :

1. Nama                                       : Mas’amah

Tempat, Tanggal Lahir            : Kendal, 09 Januari 1969
Pekerjaan                                 : Ibu Rumah Tangga
Alamat                                                : Langenharjo RT 03 / RW 05 Kec Kota Kendal
 

2. Nama                                       : Hori Murtiyani

Tempat, Tanggal Lahir            : Kendal, 30 Juli 1990
Pekerjaan                                 : Mahasiswa
Alamat                                                : Langenharjo RT 03 / RW 05 Kec Kota Kendal
 

3. Nama                                       : Agung Dwi Cahyo

Tempat, tanggal Lahir             : Kendal, 30 Agustus 1993
Pekerjaan                                 : Pelajar
Alamat                                                : Langenharjo RT 03 / RW 05 Kec Kota Kendal
             Oleh karena itu mohon agar di hapus dari kartu keluarga. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
           
Mengetahui,                                                                            Langenharjo, 22 September 2010
Lurah Langenharjo                                                                              Yang Menyatakan
   BUDI SANTOSA, S.IP                                                                       MAS’AMAHNIP. 19621122 198402 1 003